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LESIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Kinetic Sport Center - sedi: Castelliri Ceccano

LESIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

scritto da: Frioni Francesco


 
L'articolazione del ginocchio, è l'articolazione sinoviale più grande del corpo umano. In particolare è caratterizzato da una particolare anatomia che espone facilmente l'articolazione a diversi traumi, come le distorsioni e le lussazioni per citarne alcuni. Andando ad esaminare velocemente l’articolazione diremo che il femore, che articola con la tibia, è appoggiato sui due menischi, definiti cartilagini di coniugazione articolare in quanto, la loro funzione, è quella di fungere da ammortizzatori tra le due ossa. Sui lati dell'articolazione incontriamo una coppia di legamenti che vengono chiamati legamenti collaterali: il legamento collaterale mediale e il legamento collaterale laterale. Il collaterale mediale e il collaterale laterale hanno il compito di stabilizzare lateralmente il ginocchio. La capsula articolare dell'articolazione del ginocchio dispone nel complesso di una struttura particolare in quanto contiene al suo interno, altri legamenti stabilizzatori dell'articolazione del ginocchio. Difatti, oltre sopracitati legamenti, sono presenti altri due fasci fibrosi: i legamenti crociati, anteriore (LCA) e posteriore (LCP) i quali sono necessari nel limitare i movimenti laterali dell'articolazione. La funzione principale dei crociati è quella di stabilizzare l'articolazione nella rotazione sul proprio asse e di evitare lo slittamento anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore. LCA ed LCP sono due legamenti che incrociandosi vanno a formare il PIVOT CENTRALE del ginocchio dando la massima stabilità all'intera articolazione. L'LCA in particolare, determina la stabilizzazione della tibia evitandone la traslazione anteriormente, mentre l'LCP determina il contrario ovvero la stabilizzazione della tibia nella traslazione posteriore. Negli ultimi anni sono aumentate in modo significativo le lesioni riguardanti la struttura del legamento crociato anteriore legate soprettutto a fenomeni traumatici sportivi.


 

Quali sono le cause ed i fattori di rischio della lesione del LCA?

 
 
 
  • Debolezza muscolare
  • Insufficiente resistenza muscolare
  • Errato rapporto tra estensori/flessori (specialmente se a favore degli estensori)
  • Depressione del sistema propriocettivo
  • Scarsa capacità coordinativa
  • Mancanza di flessibilità
 
La rottura totale o parziale del LCA può essere causata da traumi distorsivi diretti o indiretti che portano ad una rotazione forzata oppure ad un eccessiva estensione del ginocchio. Durante l’attività sportiva il ginocchio può essere sottoposto a forti sollecitazioni meccaniche che possono provocare la rottura del LCA. Il movimento più frequente che causa la rottura è quello involontario di valgo – rotazione - esterna mentre il piede è ancorato al suolo. La seconda causa principale delle lesioni del LCA sono gli incidenti stradali.

I fattori di rischio della rottura del LCA possono essere:
Gli sport con i fattori di rischio più elevati sono: lo sci, il calcio, la pallavolo, la pallacanestro, il rugby.
 
   
 
 
 

Sintomi

 
L’entità ed il tipo di lesione, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA è spesso associata a una o più lesioni periferiche (legamento collaterale mediale, menisco mediale o laterale). Quando la lesione del LCA è isolata (senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti periferici, il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si è rotto o che è uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di crack. Il dolore può essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilità e di impaccio motorio con limitazione articolare; a volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all’interno del suo ginocchio è cambiato, ed è costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l’articolazione può gonfiarsi in maniera più o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all’interno del legamento, il dolore spesso è assente quando non è associata una lesione periferica, e ben presto (circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e instabilità articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.
 
 
 

Diagnosi

 
Si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalità dell’infortunio, e da un accurato esame obiettivo dello specialista. A volte è necessario effettuare una artrocentesi (aspirazione del versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre è facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entità del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell’integrità o meno del legamento: Test del cassetto anteriore, test di Lachman, ricerca del pivot-shift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L’esame radiografico è importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l’esame di scelta più discriminante rimane la RMN con la quale è possibile valutare l’entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.



 

Trattamento

La gestione di un ginocchio cui è stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze di attività. L'iter decisionale è qiundi complesso e deve tener conto di numerosi elementi:
Paziente giovanissimo - (meno di 16 anni) ad accrescimento scheletrico non ultimato - poiché le cartilagini di accrescimento non sono ancora mature, è consigliato trattare solo le eventuali lesioni associate (ad esempio meniscali), mentre per la lesione del LCA si preferisce rieducare con cura l'arto ed usare una ginocchiera durante la pratica sportiva. In pazienti sportivi di alto livello però si può comunque operare secondo una tecnica che mira a risparmiare le cartilagini di accrescimento.

Paziente sedentario - si può intervenire chirurgicamente senza fretta o tentare un trattamento non chirurgico: dopo un appropriato ciclo di riabilitazione, va comunque valutata la sensazione soggettiva di instabilità. Si deve sempre mettere sulla bilancia il peso di un intervento chirurgico da un lato, e la qualità della vita concessa da un ginocchio instabile, dall'altro. Infatti anche una persona non sportiva, ma che per lavoro sollecita in modo particolare il ginocchio, a volte conserva comunque una stabilità precaria e dovrà poi ricorrere ad una ricostruzione chirurgica del LCA. In questo caso il ciclo di rieducazione già effettuato sarà comunque utile per accelerare i tempi del decorso postoperatorio.
 
Paziente sportivo - la convivenza con un ginocchio instabile è quasi impossibile, se si desidera continuare a praticare dello sport. Pertanto l'unica strada percorribile diventa quella della ricostruzione chirurgica, preceduta e seguita da un ciclo di riabilitazione che, soprattutto nella fase post-operatoria sarà lungo ed impegnativo.
 
 

Trattamento conservativo

 
Il trattamento conservativo prevede l'uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia decontratturante, rinforzo progressivo e allungamento muscolare. La durata del trattamento varia dai due ai tre mesi. Dopo circa due/tre settimane in genere si può tornare a guidare l'automobile e poco dopo riprendere l'attività lavorativa abbinandola a quella di recupero funzionale. Una lesione del crociato anteriore, per le caratteristiche biologiche del legamento, non tende a cicatrizzare, e l'intento di una terapia ben condotta è quello di aumentare la stabilità attiva, rinforzando il sistema muscolare e allenando l'articolazione a reagire correttamente agli stimoli esterni. In fase fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico è consentito a circa 7 giorni dal trauma.
 


Trattamento chirurgico

   
Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero post-operatorio sarà impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, ogni chirurgo dovrà valutare secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa tecnica chirurgica. La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco può essere riparato contemporaneamente. Di seguito alcuni interventi tra i più usati, i primi due, prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano la scelta di prima elezione.
 
 

Intervento con tendine rotuleo (BPTB)

 
È attualmente l’intervento di scelta ancora più usato, prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l’altra dalla rotula), della lunghezza di circa 10 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8 cm. Il neolegamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione bioriassorbibili.



Pro:
• Intervento codificato negli anni con eccellenti risultati
• Ottima osteointegrazione tra bratte ossee e tunnel
• Ottima tenuta del tendine che simula egregiamente il fisiologico LCA

Contro:
• Maggior dolore nel post operatorio
• Maggior percentuale di casi con rigidità articolare
• Possibile sviluppo di tendinite del rotuleo ( peraltro risolvibile)
 
 
 

Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato

 
I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea è più corta di quella per il tendine rotuleo (3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato (tecnica personale), così che il neolegamento sarà costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili.



 
Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.
Pro:
• Incisione più corta e minor danno estetico
• Minor dolore post-operatorio e al possibile dolore a distanza (tendinite)
• Consigliato nelle ginocchia anatomicamente predisposte al dolore anteriore
• Maggiore elasticità nel post-operatorio e minori limitazioni articolari
• Intervento da preferire nelle ginocchia con iniziale artrosi (dai 35 anni in su)

Contro:
• Fissazione meno sicura
• Deficit (peraltro limitato), della forza flessoria e della intrarotazione
• Dolore nel post-operatorio nella zona di prelievo (posteriore coscia)
• Secondo taluni autori, minor resistenza e affidabilità
 


Intervento con allograft

 
Si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo. Il concetto parte dalle problematiche dell’autotrapianto per cui attraverso l’utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Si possono utilizzare trapianti provenienti da porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di Achille, i tendini del semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come già accennato sono legati al fatto dell’eliminazione di tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi se pur presenti sono ormai ridotti al minimo.
 
  • Controllo del dolore e del gonfiore mediante crioterapia (borsa del ghiaccio 20 min 3 volte al giorno
  • Ripristino del ROM completo attraverso flessioni ed estensioni del ginocchio attive e passive
  • Ripristinare la mobilità della rotula mediante mobilizzazioni e scollamenti ( mediale/laterale – sup./inf. )
  • Ripristino di una normale e corretta deambulazione
  • Migliorare e mantenere il tono e trofismo muscolare mediante esercizi di rinforzo isometrici ed isotonici dei muscoli della gamba
  • Incrementare l’equilibrio e l’agilità mediante esercizi di propriocezione statica e dinamica

 
Fase pre-operatoria :
La preparazione psicologica del paziente all’intervento chirurgico ed alla rieducazione funzionale successiva è molto importante per ottenere la sua massima partecipazione. Inoltre il chirurgo ed il paziente dovranno scegliere insieme il periodo ideale per eseguire l’intervento di ricostruzione il quale potrà essere attuato non prima delle 2 settimane dall’intervento traumatico al fine di evitare complicazioni. Prima dell’intervento il paziente dovrà raggiungere i seguenti obiettivi:   

La filosofia di cura del KINETICSPORTCENTER è suddivisa in 5 fasi, con particolare attenzione alla progressione dei carichi di lavoro.
1.     STEP
Riduzione del dolore e dell'infiammazione.
Gli obbiettivi di questa prima fase di lavoro sono la riduzione della sintomatologia dolorosa e del quadro infiammatorio instauratasi, nonchè la riduzione del gonfiore attraverso l'utilizzo di sofisticate tecnologie riabilitative
2.     STEP
Recupero dell'articolarità e della flessibilità.
L'obbiettivo è quello di raggiungere il completo range di movimento di un'articolazione o il ripristino di un movimento specifico in assenza di dolore.
3.     STEP
Recupero della forza e della resistenza muscolare.
L'obbiettivo del terzo step è il ripristino della forza muscolare e il recupero della resistenza del paziente attraverso un protocollo di lavoro personalizzato.
4.     STEP
Recupero della coordinazione.
L'obbiettivo di questa fase è il recupero della coordinazione e della completa percezione del corpo.
5.     STEP
Recupero della gestualità.
L'obbiettivo della quinta fase è, per la persona comune, il recupero delle normali gestualità della vita attiva, mentre per l'atleta il recupero del gesto tecnico nello sport specifico che dovrà essere eseguito con precisione.


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Pubblicato da: Frioni Francesco

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